مقدمه

جراحی‌های اصلاح انحراف ستون فقرات مانند اسکولیوز، کیفوز یا جراحی‌های بازسازی پیچیده، از جمله عمل‌های بزرگ و سنگین هستند که نیازهای زیاد و فشار قابل توجهی را به بدن تحمیل می‌کنند. برای اینکه این جراحی‌ها با ایمنی بالا و بهترین نتایج انجام شوند، پزشکان فقط ستون فقرات را صاف نمی‌کنند؛ بلکه کنترل درد، مدیریت خون‌ریزی و وضعیت تغذیه‌ی بیمار را قبل، حین و بعد از جراحی به‌طور دقیق بهینه‌سازی می‌کنند. این سه عامل نقش بزرگی در سرعت بهبودی، کیفیت ترمیم، کاهش عوارض و بازگشت ایمن بیمار به فعالیت‌های روزمره دارند.

مطالعات جدید و راهنماهای به‌روز «انجمن تحقیقات اسکولیوز (SRS)» نشان می‌دهد که رعایت اصول مراقبت قبل از عمل، حین عمل و بعد از عمل، به شکل چشمگیری عوارض را کاهش می‌دهد، روند بهبودی را تسریع می‌کند و کیفیت زندگی بیماران را بالا می‌برد.

در این مقاله، جدیدترین اصول و روش‌هایی که متخصصان ستون فقرات برای افزایش ایمنی و راحتی بیماران به‌کار می‌برند، توضیح داده شده است.

2. چرا این اقدامات اهمیت دارند؟

جراحی‌های اصلاح انحراف ستون فقرات معمولاً شامل مدت زمان طولانی جراحی، کار زیاد روی عضلات و بافت‌ها، استفاده از پیچ و پلاک و در برخی موارد، میزان قابل توجهی خون‌ریزی هستند. پس از جراحی، بیماران ممکن است با مواردی مانند درد، تهوع، ضعف، کاهش اشتها و محدودیت حرکت روبه‌رو شوند. بدون مدیریت درست، این مشکلات می‌توانند منجر به موارد زیر گردند:

• بروز عوارض پس از عمل
• تأخیر در ترمیم زخم
• وابستگی بیشتر به مسکن‌های مخدر اپیوئیدی
• تغذیه‌ی ضعیف و کاهش انرژی
• افزایش مدت بستری در بیمارستان

اما با برنامه‌ریزی اصولی در سه مرحله‌ی قبل، حین و بعد از جراحی، درد کنترل می‌شود، خون‌ریزی کاهش می‌یابد، و بدن مواد لازم برای ترمیم را دریافت می‌کند و در نتیجه، جراحی ایمن‌تر و بهبودی راحت‌تر می‌گردد.

3. مدیریت درد قبل، حین و بعد از عمل جراحی

کنترل درد در جراحی‌های ستون فقرات یکی از حساس‌ترین و چالش‌برانگیزترین بخش‌های مراقبت پس از عمل است. بعضی بیماران قبل از جراحی برای کنترل درد از داروهای مخدر، به‌ویژه اپیوئیدها، استفاده می‌کنند و همین موضوع مدیریت درد بعد از عمل را سخت‌تر می‌کند. هدف امروزه در مدیریت درد این است که:

• مصرف داروهای مخدر به حداقل برسد،
• راحتی بیمار پس از عمل افزایش یابد،
• از عوارضی مانند یبوست، گیجی، وابستگی و ترک دارو جلوگیری شود،
• و بیمار بتواند راحت‌تر حرکت کند و تنفس بهتری داشته باشد.

3-1 بررسی مصرف قبلی داروهای مخدر اپیوئیدی

بسیاری از بیماران دچار انحراف ستون فقرات پیش از جراحی به دلیل درد مزمن از داروهای مخدر اپیوئیدی استفاده می‌کنند. تحقیقات نشان می‌دهد:

• بیماران مصرف‌کننده‌ی روزانه‌ی اپیوئیدها، بعد از جراحی به مقدار بیشتری دارو نیاز خواهند داشت.
• این بیماران معمولاً رضایت کمتر و عوارض بیشتری دارند.
• مصرف طولانی‌مدت قبل از جراحی باعث ایجاد پر‌دردی ناشی از مخدر (OIH) شود؛ وضعیتی که مصرف مخدر باعث بدتر شدن درد می‌شود.

به همین دلیل، بررسی دقیق مصرف داروهای مسکن قبل از جراحی ضروری است.

پزشکان ممکن است موارد زیر را قبل از انجام عمل جراحی توصیه کنند:

• کاهش تدریجی مصرف مخدرها
• مشاوره با متخصص بیهوشی یا کلینیک درد
• تعیین برنامه‌ی مشخص برای کاهش مصرف پس از جراحی

این کارها باعث کاهش خطر وابستگی طولانی‌مدت به مخدرها می‌شود.

3-2 مدیریت درد چند دارویی (Multimodal Analgesia): رویکرد نوین مبتنی بر شواهد

در این روش، به جای تکیه‌ی کامل بر داروهای مخدر، از چند گروه دارویی با مکانیسم‌های مختلف استفاده می‌شود که این کار نیاز به اپیوئیدها را به حداقل می‌رساند.

الف) کنترل پیشگیرانه‌ی درد (Pre-emptive Analgesia)

«درد را قبل از شروع شدن درمان کن.»

روش‌های مؤثر شامل موارد زیر می‌شود:

• گاباپنتین mg 1200 (قبل از عمل): این دارو موجب کاهش درد بعد از عمل و همچنین کاهش نیاز به ضددردهای مخدر می‌شود، بدون اینکه خطراتی مثل یبوست یا مشکلات تنفسی ایجاد کند.
• پرگابالین: این دارو نتایج پژوهشی متغیر داشته و تأثیر قطعی ندارد.
• کتامین (دوز پایین): دارویی بسیار مفید در بیماران وابسته به مخدر است و در دوزهای mg/kg 5/0-15/0 به صورت تزریق عضلانی یا mg/kg 2/0-1/0 به صورت انفوزیون وریدی استفاده می‌شود. عوارض احتمالی آن شامل تغییرات خلق‌و‌خو و توهم است.
• متادون: ماندگاری بلندمدت (تا 24–36 ساعت) دارد و باعث کاهش درد طولانی‌مدت می‌شود. اما این دارو نیازمند تنظیم دقیق دوز به‌منظور جلوگیری از مسمومیت می‌باشد.

ب) روش‌های کنترل درد حین جراحی

• مورفین نخاعی یا اپی‌دورال: روش مؤثری است، اما به دلیل خطر کاهش تنفس در 12-6 ساعت پس از تزریق، نیازمند مراقبت ویژه و مانیتورینگ دقیق می‌باشد.

• بی‌حسی اپی‌دورال (PCEA): روش مؤثری است، اما ممکن است ارزیابی و معاینات عصبی را دشوار کند.

• انفوزیون لیدوکائین داخل وریدی: خاصیت ضدالتهابی دارد اما شواهد قطعی درمورد اثر آن وجود ندارد.
• بی‌حسی موضعی طولانی‌مدت (Liposomal Bupivacaine): نتایج پژوهشی در این مورد متناقض هستند.

• بلاک‌های موضعی (Regional Blocks): شامل بلاک عضله‌ی اسپاین (ESP) برای جراحی‌های خلفی و بلاک TAP برای جراحی‌های قدامی می‌شود. این روش به طور مؤثر نیاز به مصرف مخدر را کاهش می‌دهد.

ج) کاهش آسیب بافتی در حین جراحی

یک اقدام ساده اما بسیار مهم است که موجب کم کردن زمان استفاده از «رترکتورها»، کاهش آسیب عضلانی و کاهش درد و نتیجه‌ی بهتر در ماه‌های بعد از عمل می‌شود.

3-3 مدیریت درد پس از جراحی

بیشتر بیماران پس از عمل:

• پمپ PCA با داروی مخدر دریافت می‌کنند.
• سپس با شروع تغذیه، به داروهای خوراکی منتقل می‌شوند.
• استامینوفن طبق برنامه تجویز می‌شود.
• از داروهای ترکیبی مثل قرص‌های ترکیبی استامینوفن/اپیوئید پرهیز می‌شود (برای کاهش خطر مسمومیت).

اقدامات مهم دیگر شامل موارد زیر می‌شود:

• پیشگیری از یبوست ناشی از اپیوئیدها
• کنترل دقیق علائم وابستگی به مخدرها
• برنامه‌ی مشخص برای کاهش تدریجی مخدرها قبل از ترخیص
• پیگیری‌های منظم پس از جراحی برای پیشگیری از سوء مصرف مخدرها و کنترل علائم ترک مصرف

شناسایی زودهنگام وابستگی به داروهای مخدر اپیوئیدی ضروری است و در صورت لزوم باید به متخصص ارجاع داده شود.

4. مدیریت خون‌ریزی قبل، حین و پس از انجام عمل جراحی

جراحی‌های ستون فقرات ممکن است با خون‌ریزی همراه باشند. بنابراین مدیریت خون یک موضوع حیاتی است.

اهداف اصلی عبارتند از:

• کاهش نیاز به تزریق خون
• افزایش ایمنی بیمار
• کاهش عوارضی مانند عفونت، تأخیر در ترمیم و فشار قلبی-عروقی

4-1 اقدامات قبل از جراحی

قبل از عمل جراحی، تیم درمان موارد زیر را ارزیابی می‌کنند:

• سطح هموگلوبین و هماتوکریت
• سطح آهن، ویتامین B₁₂ و اسید فولیک
• اختلالات خون‌ریزی‌دهنده و انعقادی
• سابقه‌ی دارویی و مصرف رقیق‌کننده‌های خون (مانند داروهای ضدانعقاد و NSAIDها)
• وضعیت تغذیه

در صورت وجود کم‌خونی موارد زیر باید مدنظر قرار بگیرند:

• آهن خوراکی یا تزریقی
• محرک‌های اریتروپوئز (در موارد خاص)
• اصلاح تغذیه با مکمل‌های غذایی

اصلاح کم‌خونی یکی از قوی‌ترین عواملی است که می‌تواند نتیجه‌ی جراحی را بهتر و ایمن‌تر کند.

4-2 کاهش خون‌ریزی در حین جراحی

چندین استراتژی خونریزی را کاهش می‌دهند:

الف) داروی ترانگزامیک اسید (TXA)

• استاندارد در بیشتر جراحی‌های اصلاحی
• کاهش 30 تا 50 درصدی خون‌ریزی حین عمل
• کاملاً ایمن، بدون افزایش خطر لخته شدن خون

ب) کاهش کنترل‌شده‌ی فشار خون

• حفظ فشار خون در سطوح پایین در حین عمل جراحی موجب کاهش خون‌ریزی می‌شود.
• توسط تیم بیهوشی با دقت تنظیم می‌شود.

ج) استفاده از سیستم «سل سیور» (cell saver)

• جمع‌آوری و بازگردانی خون بیمار
• کاهش نیاز به انتقال خون

د) بهبود تکنیک جراحی

• کنترل دقیق خون‌ریزی
• استفاده از کوتر دوقطبی
• برخورد ملایم با بافت‌ها

4-3 مدیریت خون‌ریزی پس از جراحی

پایش موارد زیر باید پس از عمل صورت گیرد:

• سطح هموگلوبین
• علائم کم‌خونی (خستگی، سرگیجه)
• ترشحات زخم

و در صورت لزوم، موارد زیر مدنظر قرار گیرند:

• مکمل آهن
• تغذیه‌ی کافی و مکمل‌های غذایی
• تزریق خون فقط در موارد ضروری

شواهد نشان می‌دهند که این پروتکل‌ها به طور چشمگیری نرخ تزریق خون را کاهش داده و بهبودی را تقویت می‌کنند.

5. ارزیابی و بهینه‌سازی تغذیه قبل از عمل جراحی

تغذیه‌ی مناسب اغلب نادیده گرفته می‌شود، اما به اندازه‌ی مدیریت درد و خون‌ریزی نقش حیاتی دارد. جراحی ستون فقرات نیازمند استخوان‌های قوی، عضلات سالم و عملکرد مطلوب سیستم ایمنی است که همه به تغذیه‌ی مناسب وابسته هستند.

سوءتغذیه می‌تواند ریسک موارد زیر را افزایش دهد:

• عفونت
• ضعف عضلانی
• تأخیر در ترمیم زخم
• افزایش مدت بستری
• کاهش کیفیت جوش‌خوردن استخوان (Fusion)

5-1 غربالگری تغذیه قبل از عمل جراحی

بررسی موارد زیر قبل از انجام عمل جراحی توسط متخصص صورت می‌گیرد:

• شاخص توده‌ی بدنی (BMI)
• آلبومین و پره‌آلبومین سرم
• سطح ویتامین D
• آهن، B₁₂، اسیدفولیک (نشانگرهای کم‌خونی)
• توده‌ی عضلانی
• اشتها و عادات غذایی
• مشکلات گوارشی یا جذب

حتی بیماران با وزن طبیعی ممکن است دچار کمبود تغذیه‌ای باشند.

5-2 بهینه‌سازی تغذیه قبل از عمل جراحی

بیماران ممکن است نیاز به دریافت موارد زیر داشته باشند:

• رژیم غذایی پرپروتئین
• مکمل ویتامین D برای بهبود توده‌ی استخوانی
• کلسیم
• آهن، B₁₂ و اسیدفولیک (در صورت کم‌خونی)
• اسیدهای چرب امگا۳ (مصرف کنترل‌شده نزدیک به زمان جراحی)
• روی و ویتامین C برای بهبود التیام زخم

و در موارد خاص، موارد زیر باید مدنظر قرار گیرند:

• مشاوره با متخصص تغذیه برای طراحی برنامه‌ی غذایی مخصوص بیمار
• استفاده از مکمل‌های خوراکی مانند شیک پروتئین

گروه‌هایی که نیاز بیشتری به اصلاح تغذیه دارند:

• بیماران مبتلا به اسکولیوز نوروموسکولار
• سالمندان
• بیماران مبتلا به بیماری‌های التهابی روده
• بیمارانی که قرار است فیوژن‌های طولانی انجام دهند

تحقیقات SRS نشان می‌دهد که بهینه‌سازی تغذیه می‌تواند نرخ عفونت را کاهش داده و موفقیت فیوژن را بهبود بخشد.

6. روند بهبودی پس از جراحی: بیمار چه انتظاری باید داشته باشد؟

مراقبت بعد از عمل شامل موارد زیر است:

• حرکت تدریجی
• تمرینات تنفسی
• تغذیه‌ی مناسب و پرپروتئین
• کنترل درد
• پیشگیری از یبوست
• پیگیری‌های منظم
• کاهش تدریجی داروهای مخدر اپیوئیدی

بیماران معمولاً طی چند هفته قدرت خود را بازمی‌یابند و در ماه‌های بعدی بهبود کامل ادامه دارد.

7. دیدگاه بیمار محور

مدیریت درد، کنترل خون‌ریزی و تغذیه‌ی مناسب فقط پروتکل‌های پزشکی نیستند؛ بلکه اصول اساسی برای امنیت، راحتی و بهبودی بیمار هستند. این اقدامات کمک می‌کنند تا:

• بیمار ترس کمتری احساس کند،
• درد و تهوع کمتر شود،
• ترمیم سریع‌تر رخ دهد،
• خطر عوارض کاهش یابد،
• و بیمار سریع‌تر به زندگی عادی برگردد.

درک این روند باعث می‌شود بیمار و خانواده‌اش مشارکت فعال‌تری در درمان و بهبودی داشته باشند.

8. نقش پزشک متخصص

با توجه به حساسیت جراحی‌های اصلاح انحراف ستون فقرات، موفقیت درمان به تجربه و مهارت جراح و همکاری یک تیم چندتخصصی بستگی دارد.

دکتر بابک میرزاشاهی، جراح باتجربه و فوق‌تخصص اصلاح انحراف ستون فقرات، با بهره‌گیری از جدیدترین روش‌های علمی شامل مدیریت چنددارویی درد، پروتکل‌های مدرن کنترل خون‌ریزی و برنامه‌های دقیق بهینه‌سازی تغذیه، بهترین شرایط را برای یک جراحی ایمن و موفق فراهم می‌کند.

رویکرد بیمارمحور ایشان، شامل توضیحات شفاف، آماده‌سازی دقیق و مراقبت بعد از عمل، باعث می‌شود بیماران با آرامش و اطمینان بیشتری مسیر درمان را طی کنند.